Страховой апелляция зависит от значения «с медицинской точки зрения»

Автор Мартин Г. Броусс

Узнайте больше о Мартине на нашем сайте Спросите советника

В сфере страховых отказов немногие более расстраивают, чем те, которые выдаются за «отсутствие медицинской необходимости». Если ваш врач прописал лечение или процедуру, он должен быть медицински необходимым, не так ли?

Это зависит. «Медически необходимо» имеет разные значения. Понимание того, что относится к вашему делу, определяет ваши варианты апелляции.

1. Стандартная медицинская практика

Наиболее распространенным определением «с медицинской точки зрения» является «разумная ожидаемая услуга / процедура / лечение, чтобы предотвратить начало состояния, уменьшить или смягчить последствия болезни или состояния или помочь человеку получить или поддерживать максимальную функциональную емкость. »

С точки зрения страхования наиболее предпочтительным вариантом является наиболее экономичный, наименее инвазивный, наиболее эффективный способ достижения этого результата.

Предположим, что ваш рецепт - это фирменное наименование, но доступны внебиржевые или общие альтернативы. В большинстве случаев медицинская необходимость для более дорогого препарата не будет оправдана.

Когда требуется хирургическое или инвазивное вмешательство, медицинская необходимость означает, что никакие другие фармацевтические, более консервативные или неинвазивные методы лечения не указываются.

2. Ваш страховой полис

Посещение вашего страхового веб-сайта может быть полезным. Охват одной и той же процедуры или препарата может варьироваться от страховщика к страховщику. Целесообразно всегда подтверждать, что служба или рецепт подпадают под вашу политику, чтобы избежать дорогостоящих сюрпризов.

Ограничения часто обнаруживаются в процедурах с более дешевыми или менее радикальными альтернативами или теми, которые считаются «выборными». Если страховщик может утверждать, что жизнь или благополучие пациента не находится в непосредственной опасности или что это состояние может управляться посредством более консервативный подход, медицинская необходимость для более радикальных мер часто отвергается.

Возьмите замену коленного сустава, например: ваш врач может рекомендовать немедленную операцию по замене, но вашему страховщику может потребоваться физическая терапия и лечение боли в желудке до тех пор, пока состояние не станет более серьезным или не продолжится в течение определенного периода времени без улучшения.

3. Управление по контролю за продуктами и лекарствами

Если препарат или лечение не одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для использования или не указаны для вашего конкретного диагноза (использование, известное как «выкл. Этикетка»), это не является медицинской необходимостью - если не будут приняты принятые исключения.

Важнейшим критерием для препарата является листинг в NCCN Drugs and Biologics Compendium, «библия лекарств». Если там публикуется внебиржевое использование, ваша страховка может согласиться на ее покрытие. Несмотря на то, что использование вне маркировки не одобрено FDA, его перечисление в сборнике указывает на то, что оно стало общепринятым в медицинском сообществе.

4. Врач

Основываясь на профессиональном опыте, ваш лечащий врач может назначить более сильный рецепт, чем внебиржевую версию, минуя стандартный протокол. Он также может игнорировать более долгосрочный подход для более быстрого, но более радикального решения, основанного на медицинских и других критериях.

5. Ваши предпочтения

Как менеджер биллинга, я видел свою долю случаев, когда удобство и личные предпочтения были основой для запроса конкретного рецепта или лечения.

Молодая мама, предпочитающая проводить более мягкий, но более продолжительный тип химиотерапии, когда норма является менее дорогостоящим, более короткое, но изнурительное лечение, может быть оправдано, но запросы, основанные на маркетинговых объявлениях, советах друзей и членов семьи или неизбирательном интернет-исследовании, не будут.

У медицинских работников может возникнуть соблазн назначить определенный препарат или заказать тест или сканирование, чтобы угодить (и держать) своего пациента. Опираясь на непроверенные заявления пациента, они могут быть подвергнуты консультированию серьезных вмешательств, если они не указаны.

Невоспитанные звуком, соответствующими медицинскими документами, в таких случаях будет трудно доказать медицинскую необходимость.

В зависимости от точки зрения, медицинская необходимость имеет много форм. Он обычно следует установленным протоколам. Когда ваше страхование выдает отказ, оно делает это по определенным причинам, включая опубликованные политики, руководящие принципы FDA или стандартные медицинские практики. Другие обоснованные объяснения включают отсутствие медицинских записей, недостаточное обоснование или отсутствие разрешения.

До тех пор, пока страховщик не получит доказательства, подтверждающие необходимость необычной службы в вашем конкретном случае, ожидание изменения решения может быть потерянным.