Медицинская необходимость: подача успешных апелляций

В конечном итоге окончательное слово о том, является ли медицинское обеспечение услугами, зависит от вашей страховки, ее рекомендаций, условий вашей политики здравоохранения и документации, подтверждающей вашу заявку.

Вот несколько советов, которые помогут вам преодолеть те призывы, которые трудно выиграть.

1. Стандартная практика медицинской практики

В общем, вы (и ваш врач) должны показать, что соблюдался нормальный, общепринятый стандарт ухода. В двух словах вам предписывается более мягкий, дешевый, обычный курс лечения, и он не работает.

Предположим, что ваш рецепт - это бренд, и доступны альтернативные варианты. Вы несете ответственность за более высокую или общую стоимость при покупке. Медицинская необходимость была бы оправдана, если бы внебиржевые или общие версии были проверены в течение определенного периода времени, что не приводило к улучшению, ухудшению состояния, серьезному побочному эффекту или противопоказанию.

Когда рекомендуется хирургическое или инвазивное вмешательство, для доказательства необходимости в медицине требуются записи, которые демонстрируют ранее консервативные, фармацевтические или неинвазивные методы лечения, которые уже не были или никогда не были эффективными.

2. Апелляция по страховым вопросам

Этот призыв будет сложнее выиграть, но всякая надежда не потеряна. Поскольку условия контракта находятся в игре, комната для маневра плотно.

Медицинская необходимость будет установлена, если консервативные меры будут использованы и станут неэффективными до такой степени, что они причинят вам непоправимый ущерб вашему здоровью. Подробные объяснения негативного воздействия на вашу повседневную жизнь, профессиональную деятельность и / или ваше психическое или эмоциональное состояние, если предписанное лечение не было назначено, должны быть представлены.

Скажем, у вас сильная боль в спине из-за старой травмы. Ваша политика не будет охватывать операции, так как ваше состояние не является ни острым, ни опасным для вашей жизни. Он будет охватывать методы лечения боли, физическую терапию и материалы, такие как скобка.

Воздействие потенциальных рисков (зависимость от болевых пилюль), снижение качества жизни (потеря подвижности), невозможность выполнить свою работу (не может сидеть или двигаться) или наступление новых связанных состояний (депрессия) имели бы шанс на успех. В медицинских документах должны быть четко указаны необычные и серьезные обстоятельства, оправдывающие предписанный подход.

3. Апелляция на основе FDA

Мы сейчас входим в мир, где сотрудничество со своим врачом незаменимо.

Если ваше лечение было отклонено как «вне маркировки» (не одобрено FDA) или не соответствует вашему диагнозу, вы вряд ли выиграете апелляцию, если не будет представлена техническая документация. Многие специализированные источники в США доступны только врачам, и поиск вспомогательной информации в других местах будет проверять ваши исследовательские и лингвистические навыки.

Если предписанное лечение имеет доказанное и эффективное использование вне этикетки за границей, в испытаниях лекарственных препаратов США (по крайней мере, на втором этапе) или в рамках рецензируемых исследований, это может потребоваться для рассмотрения. Если литература, поддерживающая решение врача, была опубликована в медицинских журналах, может быть расположена из авторитетных источников или указана в сборнике NCCN лекарств («Библия лекарств»), ваша страховка может быть убеждена ее охватить.

Ваш врач должен иметь обоснование и быть готовым передать детали, статьи и исследовательские работы. Его аргументация, подтвержденная фактами, должна быть подробно описана в медицинских документах, поскольку она не соответствует установленным и стандартным рекомендациям. Если нет, спросите себя: на каких медицинских основаниях назначено лечение?

Этот тип обращения редко применяется пациентами из-за сложного характера доказательств и ограниченного доступа к ресурсам.

В заключение

Записи от других врачей, продемонстрированные результаты, подробные прошлые сеансы лечения и их результаты должны быть в файле на вашем графике. Правило Medicare для оплаты: «Если это не указано в медицинских документах, этого не произошло». Каждый другой страховой поставщик следует этим соображениям. Если член медицинской профессии не отметил это, или если у вас нет письменных доказательств, утверждая, что это мало значит. Старые объяснения преимуществ будут делать, как и распечатка истории из аптеки. Письмо от кого-то в офисе или письмо, которое не указано врачом, не имеет значения.

Помните: Подача апелляции требует двух вещей. Вы должны точно указать, почему требование должно быть переработано или отклонено, и вы должны доказать свою точку с такой важной, законной документацией, как вы можете получить.