Что такое балансирование?

Похоже, эта страница может быть устаревшей. Посетите центр здоровья Investmentmatome для получения нашего последнего контента.

Если у вас был неудачный опыт получения неожиданно большого медицинского счета, вам, возможно, пришлось узнать, что означает баланс. Балансовое выставление счетов происходит, когда пациентам выплачивается разница между суммой выставленных счетов провайдера (т. Е. Суммы, которую ваш врач или другой поставщик взимает за полученную услугу) и что ваш план медицинского страхования разрешен и оплачен. Эта практика выставления счетов чаще всего возникает, когда вы получаете услуги вне сети.

Почему происходит балансирование счетов?

Начнем с урока истории. До роста планов управляемого медицинского обслуживания в 1970-х годах планами медицинского страхования «возмещение» стали преобладающий вид медицинского страхования. Эти планы работали следующим образом: пациенты платили врачам или больницам непосредственно за их уход и подавали заявки на их медицинский план «возмещения» для возмещения расходов. Планы не всегда оплачивали полную сумму, поэтому пациенты остались с балансом.

Следующее поколение медицинского страхования привлекло организации управляемого обслуживания, в которых поставщики начали напрямую заключать контракты с планами здравоохранения и согласились предоставить скидки на их цены в обмен на больший объем пациентов и более быструю оплату. Эти контракты ограничивали способность провайдера оплачивать расходы пациентам больше, чем это позволял план - во многом благодаря тому, что называют «безвредными» положениями. Это означает, что контракты между медицинскими страховыми компаниями и провайдерами не позволяли провайдерам оплачивать расходы пациентам за пределы того, что было заключено для данного плана медицинского страхования, - это было исправление проблемы, которую мы видели с планами возмещения, в которых пациенты остались с остальными остатками, даже со страхованием.

Проблема здесь связана с обслуживанием вне сети. Эти поставщики не придерживаются одних и тех же контрактных требований, поскольку они решили не включаться в число поставщиков услуг внутри сети. В отсутствие ограничений, предусмотренных мандатом государства, они могут взимать плату до суммы выставленного счета. Ваша медицинская страховка может только «разрешить» и оплатить определенную сумму сборов, а оставшийся остаток за пределы уплаченной суммы будет оставлен для вас, чтобы заплатить - отсюда и термин «платежный баланс».

Один пример

Скажите, что ваша медицинская страховка покрывает 100% разрешенных расходов на обслуживание в сети, но только 50% для ухода за пределами сети. У вас есть процедура обработки изображений, выполненная на объекте вне сети, и поставщик оплачивает вам 2000 долларов. Только ваше медицинское страхование «разрешает» 400 долларов за процедуру.

Поскольку вы вышли из сети, ваша страховка платит только 50% от разрешенной стоимости в 400 долларов, оставляя вас с ответственностью в 200 долларов. Тем не менее, провайдер по-прежнему ожидает, что ему будут выплачены полные 2000 долларов, которые были начислены, увеличив общий счет на $ 2000 за минусом 400 долларов США или на 1600 долларов. Таким образом, вы в конечном итоге заплатите 1800 долларов за сканирование.

Почему балансовый расчет такой проблемы?

• Это сложно. Как показывает вышеприведенный пример, балансирование биллинга может затруднить прогнозирование издержек из собственного кармана. Согласно представленному аналогичному примеру, менее 16% американцев правильно рассчитали свои ожидаемые расходы из-за ухода за сетью правильно, согласно Kaiser Family Foundation. Кроме того, правила платежного баланса различаются в зависимости от состояния.
• Пребывание в сети не всегда легко. Конечно, найти врача для вашего профилактического посещения, который находится внутри сети, может быть не так уж сложно. Но когда дело доходит до экстренной или даже планируемой процедуры, в которой участвуют многие врачи и учреждения, вы можете даже не знать, что вы выходите из сети. Анестезиолог или хирург, который приходит, чтобы дать второе мнение, например, может быть не в сети, даже если ваш главный хирург. Если ваша процедура связана с работой лаборатории или патологией, многие больницы отправят образцы во внешние группы, которые могут быть или не быть внутри сети.
• Плата сильно различается. Потребители сталкиваются с непрозрачной системой ценообразования с широким разбросом сборов от одного провайдера к другому. Например, одно исследование Investmentmatome Health показало, что больницы могут заряжать до 50 раз больше за ту же процедуру. Балансовый биллинг предоставляет пациентам полную силу непредсказуемой биллинговой системы.
• Сети становятся все меньше. Хотя неясно, сколько пациентов обращаются за медицинской помощью вне сети, исследование Калифорнийского медицинского центра в 2006 году показало, что 11% пациентов ежегодно выходят из сети. Закон о доступной помощи вызвал рост узких сетей провайдеров, что потенциально увеличило использование услуг вне сети.
• Внеплановые максимумы из Закона о доступной помощи распространяются только на внутрисетевой уход. Лимитные максимумы положительны в том, что они помогают защитить вас от дорогостоящей медицинской помощи, но они не применяются к уходу за пределами сети. Это означает, что вы можете получить десятки тысяч медицинских счетов, и ваша страховая компания не будет нести ответственность.

Вы получили баланс? Вот несколько вариантов:

• Призовите к вашему страховому плану дополнительное покрытие. Вот советы для обжалования отказа в страховом возмещении.
• Ведите переговоры с поставщиками о скидке или, если баланс счета является необоснованным, полное списание.
• Обращение к государственному внешнему апелляционному совету. Если ваша страховка и провайдеры отказываются помогать, подумайте о том, чтобы обратиться к правительству.

Изображение баланса любезно предоставлено Shutterstock.