Что такое объяснение преимуществ (EOB)?

После посещения врача большинство людей получают объяснение льгот или EOB от своей страховой компании. Но что это? Обычно это обозначается как «не счет», но выглядит как один. Если вы получили EOB, и ваша первоначальная реакция была путаницей, вы не одиноки. Вот разбивка типичного EOB.

Информация в верхней части вашего EOB

В начало EOB входит адрес и номер телефона службы поддержки вашей страховой компании, поэтому вы можете позвонить им с вопросами. Также рядом с вами находится ваше имя, имя основного страхователя и идентификационный номер (идентификатор) вашего пациента. Если вы являетесь основным страхователем, ваше имя может быть там дважды.

Другая часть наверху - информация вашего поставщика медицинских услуг. Во многих случаях это будет ваш врач, но если у вас была обработка изображений или лабораторная работа, это может быть название объекта. В этом разделе также будет дата процесса и номер заявки. Номер претензии не является вашим идентификационным номером или номером вашей политики, поскольку каждая услуга, выставленная на ваш медицинский страховс, имеет другой номер претензии. Дата процесса - это день, когда ваша страховая компания завершает свое решение по иску.

Информация в теле вашего EOB

Ниже идентифицирующей информации ваша страховая компания обычно включает короткий отчет или таблицу, в которой суммируется требование. Таблица запутанна, поэтому давайте рассмотрим ее подробно. Имейте в виду, что страховые компании не упорядочивают свои таблицы EOB одинаково, поэтому столбцы, которые вы видите, могут быть в другом порядке, чем они есть.

Дата службы: Каждая строка обычно начинается с даты службы - в тот день, когда вы видели врача или когда была выполнена процедура. Если ваш EOB предназначен для амбулаторной процедуры, каждая строка будет иметь одинаковую дату. Но если вы были госпитализированы и остались на ночь, или если у вас была сложная серия услуг, может быть указано более одной даты.

Медицинские биллинговые коды: Каждая получаемая вами услуга определяется кодом, который определяет, как вы оплачиваете. Существует четыре типа кодов, которые могут отображаться на вашем EOB.

• Коды HCPCS: пять номеров, которые идентифицируют предметы снабжения и лекарства, используемые во время амбулаторного визита. HCPCS - система кодирования общих процедур здравоохранения.
• Коды CPT: пять номеров, используемых для идентификации процедур или тестов, выполняемых поставщиком. CPT обозначает текущую процедурную терминологию. Коды CPT являются частью HCPCS.
• Коды ICD-9: система кодов, назначенная каждому диагнозу и процедуре. Коды МКБ-9 взяты из Международной классификации болезней, девятой редакции.
• Коды доходов: система для определения местоположения стационарной процедуры или услуги и суммы доллара, связанной с процедурой. Коды доходов привязаны к другим трем кодам и помогают группировать подобные сборы.

Важно отметить, что не каждый EOB будет иметь все четыре кода. Если ваш EOB предназначен для подачи заявления о стационаре, он будет иметь коды процедуры ICD-9, коды диагностики ICD-9 и коды доходов. Если EOB предназначен для амбулаторных услуг, он будет иметь коды HCPCS, CPT и ICD-9.

Место службы: Этот код определяет объект, который вы посетили. Ваша страховая компания не может покрывать определенные процедуры, если они не выполняются в определенных условиях, таких как больница или служба неотложной помощи.

Сумма заряда: Это сумма, которую ваш поставщик выставил вашей страховой компании. Это то, что вам было бы предъявлено обвинение, если у вас не было медицинской страховки.

Допустимая сумма: Если поставщик находится в вашей страховой сети, это сумма для каждой услуги, которая была согласована вашей страховой компанией и поставщиком медицинских услуг. Если строка не заполнена для этого столбца, ваша страховка, вероятно, не распространяется на эту услугу.

Не покрыто: Это сумма, которую ваша страховка не будет оплачивать за услугу. Если это равно обвинению, ваша страховка, вероятно, не распространяется на эту услугу.

Код причины: Этот код объясняет, почему услуга не была покрыта или как была обработана претензия. Коды причин обычно находятся на отдельной странице или после таблицы EOB.

Сопоставление или Copay: Фиксированная сумма, которую вы платите авансом за каждую услугу. Для многих служб это единственная сумма, за которую вы отвечаете, и вы, вероятно, заплатили ее, когда получили услугу. Доплата не учитывает вашу франшизу.

Франшиза: Сумма, которую вы платите перед своим планом, покрывает эту услугу. Франшиза может не применяться к каждой услуге. Некоторые услуги могут быть покрыты, и вы будете нести ответственность только за доплату. Вы будете нести ответственность за услуги, которые не покрываются вашим планом медицинского страхования, и эти платежи не идут на вашу франшизу.

Сумма пособия или проценты: Это процент вашей страховки для сетевого провайдера. Не все EOB-серверы имеют этот столбец, поскольку он обычно фиксируется для внутрисетевых провайдеров и объясняется в сводке преимуществ.

Сумма оплаты: Сумма в долларах, которую ваша страховая компания соглашается оплатить вашему провайдеру. В большинстве случаев они совершили платеж до получения вашего EOB.

От пациента: Сумма, на которую вы отвечаете за оплату услуг провайдера. Если сумма равна доплате, и вы уже оплатили ее, расходы были покрыты за эту услугу вами и вашей страховой компанией.Если это больше, чем доплата или вы еще не заплатили копейку поставщику, вам следует ожидать счета от поставщика.

Объяснение преимуществ изображения через Shutterstock.