Copay против Coinsurance: различия и почему они имеют значение

Медицинская страховка отличается от любой другой страховой покупки, которую вы покупаете: даже после того, как вы платите страховые взносы, существуют сложные и постоянные издержки.

Если у вас есть страхование жизни, вы платите страховые взносы, и ваш бенефициар получает выплату. С автострахованием вы платите свои страховые взносы, а иногда вычитаете на ремонт после аварии, тогда страхование платит за остальное.

Но с медицинским страхованием вы платите страховые взносы, франшизу, а затем большую часть времени вы продолжаете платить каждый раз, когда вы направляетесь к врачу, фармацевту или больнице. И когда дело доходит до вашего здоровья, дело не в том, нужна ли вам эта страховка - это вопрос того, когда. Если вы заболели или получили ранения, и не знаете, как работает медицинское страхование, вы можете стать одним из миллионов людей каждый год, которые задерживаются высокими медицинскими счетами.

Важно понимать основы медицинского страхования, чтобы вы могли принимать правильные финансовые решения для своей семьи, прежде чем вам понадобится помощь. Таким образом, вы можете больше сосредоточиться на исцелении, когда придет время. Вот наш пример о том, как работают расходы на медицинское страхование.

Определения совместного использования

Прежде чем вы поймете, как все это работает, давайте раскроем условия совместного несения расходов, которые относятся конкретно к медицинскому страхованию.

Premium: Месячный платеж, который вы делаете, чтобы иметь медицинскую страховку. Как членство в спортзале, вы платите премию каждый месяц, даже если вы ее не используете, или потеряете покрытие. Если вам посчастливилось получить страховку от работодателя, компания берет на себя все или часть премии.

доплаты: Ваш копейка - это предопределенная ставка, которую вы платите за медицинские услуги во время ухода. Например, у вас может быть доплата в размере 25 долларов каждый раз, когда вы видите своего врача первичной медико-санитарной помощи, 10 долларов США для каждого ежемесячного лечения и 250 долларов США на случай скорой помощи.

Франшиза: Вычитаемая сумма зависит от того, сколько вы платите, прежде чем ваше медицинское страхование начнет покрывать большую часть ваших счетов. В целом, если у вас есть франшиза в размере 1000 долларов США, вы должны заплатить 1000 долларов за свою собственную заботу, прежде чем ваш страховщик начнет покрывать более высокую часть расходов. Вычитаемая сберегается ежегодно.

Сострахование: Сострахование - это процент от медицинского сбора, который вы платите, а остальная сумма, выплачиваемая вашим планом медицинского страхования, после того, как ваша франшиза была удовлетворена. Например, если у вас есть 20% -ное сострахование, вы платите 20% каждого счета за медицинское обслуживание, а ваше медицинское страхование будет покрывать 80%.

Максимальный выход: Самое большее, что вы могли бы заплатить через год, из своего кармана, за свое медицинское обслуживание, прежде чем ваша страховка покрывает 100% счета. В планах Affordable Care Act, продаваемых на торговых площадках, ограничения 2016 года составляют 6 850 долларов для человека и 13 700 долларов для семьи, но ваши могут отличаться, если у вас есть политика, спонсируемая работодателем.

Как все работает вместе

Политики медицинского страхования входят в широкий спектр вариантов совместного несения расходов. В то время как некоторые политики имеют низкие страховые взносы и высокие франшизы и максимальные лимиты в наличных деньгах, другие - наоборот, с высокими месячными ставками и более низкими франшизами и лимитами наличных денег. Если вы покупаете медицинскую страховку, вам нужно будет выбрать между HMO, PPO, POS-планами и другими типами.

В целом, он работает следующим образом: вы платите ежемесячную премию только за медицинскую страховку. Когда вы идете к врачу или больнице, вы оплачиваете либо полную стоимость услуг, либо копаев, как указано в вашей политике. После того, как общая сумма, которую вы платите за услуги, а не за ее оплату, добавляет сумму вашего франшизы через год, ваш страховщик начинает оплачивать больший кусок ваших медицинских счетов, обычно от 60% до 90%. Оставшийся процент, который вы платите, называется сострахованием.

Вы по-прежнему будете оплачивать выплаты или сострахование, пока не достигнете максимума в вашем кармане. В это время ваш страховщик начнет выплачивать 100% ваших медицинских счетов до окончания срока действия страхового договора или перевести страховые планы, в зависимости от того, что наступит раньше.

Но есть только одна оговорка: так оно и работает, только если вы всегда выбираете правильных врачей, клиник и больниц - тех, кто находится в сети провайдеров вашего плана медицинского страхования. Если вы используете врача вне сети, вы можете быть на крючке для всего счета, в зависимости от того, какой тип политики у вас есть. Это приводит нас к трем новым, связанным определениям, которые вы должны понимать:

Сеть: Группа врачей и поставщиков, которые согласны принять вашу медицинскую страховку. Страховщики здравоохранения ведут переговоры и заключают ставки по уходу за врачами, больницами и клиниками, которые обычно ниже, чем их цены за наличные.

Нет в сети: Это относится к провайдеру, с которым ваш страховой план не согласовал скидку. Если вы заботитесь о внешнем провайдере, вам, возможно, придется оплатить весь счет самостоятельно или только часть. Ваша часть расходов за пределами сети должна быть указана в сводке страховой политики.

В-сети: Поставщик, который согласился работать с вашим страховым планом и договорился о более низких ставках платежей. Когда вы идете в сети, ваши счета, как правило, будут дешевле, чем если вы выходите из сети, и то, что вы платите, будет рассчитывать на ваш франшиза и наличный максимум.

Расчет затрат

Чтобы проиллюстрировать пример, давайте использовать человека - мы будем называть ее Пруденс - для объяснения основ медицинского обслуживания.Ваши затраты будут отличаться в зависимости от вашей политики, поэтому вы будете каждый год делать свои собственные расчеты, столкнувшись со стоимостью медицинского страхования.

Основы: Prudence является единым и имеет годовую франшизу в размере 1200 долларов. В ее страховом плане также есть копейки, которые не учитываются в отношении ее франшизы. После того, как она встречает франшизу, ее страховщик оплачивает 80% своих медицинских счетов, оставляя Prudence с софинансовыми выплатами в размере 20%.

Сценарий: Пруденс проводит ежегодный осмотр и рутинную работу крови. Поскольку она обращается к провайдеру внутри сети, это бесплатный профилактический уход. Однако, основываясь на своем физическом состоянии, врач первичной медико-санитарной помощи считает, что Пруденс должен видеть невролога, а невролог рекомендует МРТ.

Copays для специалиста в сети по ее плану составляют 50 долларов США, которые она должна заплатить, в то время как ее страховщик будет оплачивать остальную часть расходов невролога. Самый дешевый поставщик МРТ в своей области находится в сети ее страховщика и будет взимать 1000 долларов за МРТ, включая плату за радиолог за интерпретацию сканирования.

Сканирование изображений, подобное этому, «подлежит вычету» в соответствии с политикой Пруденс, поэтому она должна сама заплатить за нее или из-за кармана, потому что она еще не выполнила свою франшизу. Поэтому ее страховщик ничего не заплатит за установку МРТ.

• Общие затраты на карманные расходы: 50 долларов США для невролога-копыта + 1000 долларов США для сканирования = 1050 долларов США.

К ее облегчению, МРТ-исследование Пруденса возвращается к нормальной жизни. Позже в этом году она падает во время походов и травмирует ее запястье. Пруденс знает, какие службы экстренной помощи находятся в ее сети провайдеров, поэтому она направляется в отделение неотложной помощи в сети, для которого у нее есть 100 долларов. Общий счет за комнату неотложной помощи после копейки составляет 3400 долларов США.

Prudence только заплатила 1000 долларов из ее вычеты в размере 1200 долларов, так что она задолжала 200 долларов из счета ER. Она должна заплатить это в дополнение к 100 долларов, которые она уже заплатила, после чего ее страховщик оплачивает часть общей суммы счетов ЭР. После того, как она заплатит ей 200 долларов, счет ЭР составит 3200 долларов. Из этого, ее план здоровья тогда заплатит 80%, или $ 2,560, оставляя Prudence с остальными 20%, или $ 640.

• Общие издержки на карманные расходы: 100 долларов США за копейку ER + 200 долларов США за оставшуюся сумму франшизы + 20% от остатка счета за евро (640 долл. США) = 940 долл. США.

В этом году благоразумие заплатило $ 1,990 за медицинские расходы, не считая премий. Если она снова рана или заболеет, ей все равно придется заплатить 20% своих медицинских счетов, пока она не достигнет максимума в своем плане.

Хотя математика может показаться сложной, понимание того, как работает ваше медицинское страхование, может сэкономить вам деньги и скорби по дороге - возможно, в то время, когда вам это понадобится больше всего.

Эта страница была обновлена ​​16 сентября 2016 года.

Лэйси Гловер - штатный писатель в Investmentmatome, персональном веб-сайте финансов. Электронная почта: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.