Ваш рецепт лекарств: как это работает и что нужно знать

Если вам когда-либо приходилось прыгать через обручи, чтобы получить рецепт, охваченный вашей медицинской страховкой, у вас есть знание из первых рук рецептур лекарств.

Когда дело доходит до медицинского страхования, наркотики отличаются от других медицинских расходов. Страховщики не платят за рецепты через закодированный биллинг, то, как они платят за посещение врача, экзамены или услуги больницы. Вместо этого у них есть формуляры или списки одобренных лекарств, которые они соглашаются помочь, поэтому, когда вы заполняете рецепт, вы не платите полную цену.

Формулирующий процесс должен сэкономить деньги для вас и вашего страховщика, но это часто хлопот. Чтобы получить дорогостоящий лекарственный препарат, вы можете сначала попробовать подобный препарат или доказать, что он вам нужен, и это может занять недели.

Даже если вы сейчас не сталкиваетесь с такой ситуацией, найдите несколько минут, чтобы узнать, как работают лекарственные препараты. Это может спасти вам руку, ногу и головную боль, по дороге.

Как определяются лекарственные формы

Лекарства на формуляре выбираются группой экспертов, независимой от вашей страховой компании, известной как комитет фармации и терапевтики (P & T). Эти группы включают врачей, медсестер, фармацевтов и других клинических экспертов.

Комитет P & T разрабатывает, управляет и обновляет формуляр, над которым он работает. Группа регулярно проводит встречи, чтобы обсудить новые лекарства, данные о безопасности, утвержденную FDA информацию о прописывании, результаты клинических испытаний и рекомендации врачей, чтобы поддерживать формулу в актуальном состоянии. В результате лекарства в рецептуре могут меняться в любое время.

Комитет обычно оставляет решения о стоимости до страховщика или администратора аптечных льгот, который является сторонней компанией, которая управляет формуляром. Когда два или более препарата одинаково эффективны и безопасны и аналогично оценены, оба могут быть включены в формуляр, хотя другие факторы могут вступить в игру.

Как работают лекарственные препараты

Формулировки лекарств часто определяются как списки лекарств, которые ваш страховщик здоровья соглашается заплатить, по крайней мере частично, за любое заболевание или указание. Хотя это правда, это сложный список, который также включает в себя процесс получения нужного лекарственного средства для вашего состояния, которое не может быть первым, назначаемым вашим врачом.

Формулировки разделяются на две-пять групп по цене, называемой уровнями. Каждый уровень обычно связан с копейкой, которая является фиксированной ставкой, которую вы платите за лекарство в аптеке. Вот пример общего четырехуровневого формуляра, хотя у вас может быть несколько другое:

• Уровень 1, 20 долларов США: очень недорогие лекарства, в основном дженерики.
• Уровень 2, 40 долларов США: более дорогостоящие непатентованные лекарства и недорогие лекарственные препараты с фирменным наименованием.
• Уровень 3, 60 долл. США по кредиту: наркотики, которые не имеют общего характера.
• Уровень 4, $ 100 + copay: самые дорогостоящие лекарства или специальные лекарства, такие как химиотерапия.

В некоторых планах здравоохранения вы должны заплатить полную цену за лекарства, пока не встретите свою франшизу до того, как сможете отказаться от оплаты только копасов - это наиболее распространено в плане страхования от вычитаемого медицинского страхования. Вместо посредников другие составители могут использовать сострахование, в котором вы платите процент от стоимости препарата, обычно от 10% до 40%.

Кроме того, лекарственные формы зависят от страховщика и могут иметь одно из следующих ограничений:

• Предварительное разрешение: У вашего врача может потребоваться разрешение от вашего страховщика назначить конкретный препарат.
• Шаг терапии: Прежде чем вы сможете использовать новый или дорогостоящий препарат, вы должны сначала попробовать лекарство с более низкой стоимостью для того же указания.

Эти процессы могут занять некоторое время, но они предназначены для снижения издержек для вашего страховщика и вас. Во многих случаях «есть более новые и более дорогие лекарства, которые, будучи новаторскими и полезными для определенных пациентов, не нужны большему населению пациентов», - говорит Дженнифер Ладди, пресс-секретарь Express Scripts, крупнейшего в стране менеджера по работе с аптеками. Во многих случаях доступен аналогичный препарат, который работает и стоит меньше.

Работа в рамках вашего формуляра

Ваша часть расходов на лекарства будет зависеть от того, какой у вас страховой план и на каком уровне находится препарат. В более управляемом плане здоровья, таком как HMO или EPO, ваш врач, скорее всего, имеет опыт работы с вашим рецептом и знает, какие препараты назначать, или вы можете легко его найти. Если у вас есть план PPO или точки обслуживания (POS), вам может оказаться полезным принести копию вашего формуляра к вашим визитам, независимо от того, печатаете ли вы его со своего страхового портала или присылаете электронную копию.

Если препарат, который вы принимаете, удаляется из формуляра, ваш страховщик должен предоставить вам письменное уведомление. Если вы являетесь бенефициаром Medicare, и ваш препарат становится неформованным, вам также может быть предоставлено лекарство на 60 дней, поэтому у вас есть время перейти на другой препарат.

В рамках ваших аптечных преимуществ вы можете сэкономить деньги, изменив способы получения ваших лекарств. Большинство формуляров имеют возможность получать ваши лекарства по почте, а не ходить в аптеку из кирпича и раствора. Если у вас есть вопросы о ваших препаратах, вы можете позвонить в службу почтового заказа и попросить своих фармацевтов, как и если бы вы отправились в аптеку лично.

Вы можете не знать, что, как врачи и больницы, аптеки могут также принадлежать сети провайдеров. Страховщики часто предпочитают сетевые аптеки, которые предлагают более низкие цены как вам, так и вашему страховщику для определенных лекарств.«Некоторые планы предлагают широкие сети, но другие также могут предложить« предпочтительную аптечную сеть », - говорит Ладди. «Если у вашего плана есть предпочтительная сеть, у вас, вероятно, будет более низкий доход, если вы используете аптеку в этой предпочтительной сети».

Проверьте свой веб-сайт плана медицинского страхования, чтобы узнать, есть ли в нем предпочтительная или почтовая аптека.

Лэйси Гловер - штатный писатель в Investmentmatome, персональном веб-сайте финансов. Электронная почта: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.